关于印发《四川省工伤保险协议机构管理办法》的通知
发布日期： 2025-12-15 | 作者：产品中心
《四川省工伤保险协议机构管理办法》已经四川省人力资源和社会保障厅厅务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
第一条为贯彻落实《工伤保险条例》《社会保险经办条例》《四川省工伤保险条例》《工伤保险辅助器具配置管理办法》等政策规定，规范我省工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构、工伤保险辅助器具配置机构（以下统称协议机构）管理，保障工伤职工合法权益，确保工伤保险基金安全运作，结合我省实际，制定本办法。
第二条本办法适用于我省行政区域内协议机构的申请与确定、协议签订与管理等事项。
第三条协议机构应当遵守工伤保险政策规定，按照工伤保险服务协议向工伤职工提供工伤医疗、康复、辅助器具配置服务。
省社会保险经办机构负责我省工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务协议文本的统一制定，对我省协议机构管理进行指导、监督，建立我省协议机构信息库，定期公布和更新我省协议机构名单。
市（州）社会保险经办机构负责本行政区域内的服务协议签订、协议机构评估、考核、公示、核查及服务标牌管理等工作，并向省级社会保险经办机构报备协议机构名单，定期报告对协议机构监管情况。市（州）社会保险经办机构可委托有条件的县级社会保险经办机构对协议机构评估、考核。
县（市、区）社会保险经办机构负责本行政区域内协议机构的申请受理、日常监督等工作。
第五条市（州）社会保险经办机构结合区域医疗卫生资源配置、工伤职工医疗需求等确定协议机构。协议机构一地签订，全省互认。
协议机构应当按“一个执业地点签订一份服务协议”的原则，申请签订服务协议。执业地点无独立法人资格的，以协议机构为主体向执业地点所在地县级社会保险经办机构提出申请，并按规定签订服务协议；执业地点具有独立法人资格的，应当以执业地点为主体向其所在地县级社会保险经办机构提出申请，并按规定签订服务协议。
（一）经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构；
（二）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、职业病防治等方面有专业方面技术优势；
（三）遵守国家相关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（六）具备与我省统一的社会保险信息系统联网条件，能实时交换工伤医疗数据信息，并能与社会保险经办机构联网结算工伤医疗费用。
市（州）社会保险行政部门可根据当地实际，在上述条件的基础上适当提高准入标准，并制定具体评估办法报省社会保险行政部门备案。
（一）具备二级及以上康复专科机构条件，或二级及以上医疗机构资质，合乎条件的各级工会所辖的“工人疗养院”，退伍军人事务部门管理的“优抚医院”，依托乡镇卫生院或社区卫生服务中心等建设的尘肺病康复站（点）、残疾人康复服务机构；
（三）有独立的康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室，有较为完善的康复器械和设备；
（四）遵守国家相关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（七）具备与我省统一的社会保险信息系统联网条件，能实时交换工伤康复数据信息，并能与社会保险经办机构联网结算工伤康复费用。
市（州）社会保险行政部门可根据当地实际，在上述条件的基础上适当提高准入标准，并制定具体评估办法报省社会保险行政部门备案。
（一）具备独立法人资格，持有效《营业执照》或事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书。其中，承担配置辅助器具的医疗机构须为二级及以上工伤保险协议医疗机构；
（二）辅助器具配置机构应当具有独立的接待室、制作室和功能训练室，上述三室总使用面积原则上应当不少于200平方米，其中功能训练室使用面积不应当少于80平方米；
（三）服务设施符合国家消防安全、卫生、环保等基础要求，应当有残疾人专用的休息、活动场所，主要公共区域应当具备完善的无障碍设施及标识；应当有男女独立的无障碍公用卫生间；应当设有不少于10张床位的标准病房或客房，房内设有无障碍卫生间和洗浴室，并采取防滑措施，房间应当24小时供应冷热水；能提供轮椅、助行器服务，腋拐至少两副，供用户免费使用；设有在职工作人员提供接待、问询服务；
（四）应当具备生产装配假肢或者矫形器所必需的测量取型、修型、抽真空成型、打磨修饰、钳工装配、对线调整、热塑成型等相关设备工具；应当具有生产装配假肢或者矫形器所需的功能训练基本设施（设备）和工具；
（五）辅助器具配置机构相对固定的管理及服务人员原则上不少于25人（须有配置机构为每人不少于一年的本地社保缴纳证明），专业方面技术人员不少于职工总数的60%，其中康复治疗师、假肢和矫形器（辅助器具）专业方面技术人员不少于5名。
第九条医疗、康复、辅助器具配置机构申请成为协议机构时，有以下情形之一的，不予纳入：
（三）采取瞒报、虚构、篡改申请资料等不正当手段申请成为协议机构，被确认之日起未满3年的；
（五）原协议机构因法定代表人、主要负责人或实际控制人严重违法违规被社会保险经办机构解除或终止服务协议，未满5年又成立新医疗机构的；
（六）存在违法违规或涉及嫌疑违反法律违规的行为，有关部门正在立案调查或者执行完行政处罚未满3年的；
（八）申请机构、法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入社会保险领域严重失信人名单的；
（四）康复设施设备资料（康复病房，康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室，康复器械和设备配置等有关的资料）。
第十二条辅助器具配置机构提出工伤保险辅助器具配置机构申请的，应当如实提供以下材料：
（六）辅助器具配置设施设备资料（辅助器具配置、维修及训练所必需的设施、功能训练室和辅助检查室、康复治疗室等有关的资料）；
（七）具有辅助器具配置、维修及训练所需相关专业的技师、操作人员和管理人员相关资料；
第十三条申请成为协议机构的，应当向社会保险经办机构提供真实准确完整的材料和数据，并对其真实性和合法性负责。
第十四条合乎条件的医疗、康复、辅助器具配置机构可通过四川省一体化政务服务平台、四川人社在线公共服务平台或现场办理方式提交申请。
第十五条县（市、区）社会保险经办机构即时受理医疗、康复、辅助器具配置机构申请后，应当按本办法相关规定对申请材料是不是齐全进行初步审核。对申请材料内容不全的，县（市、区）社会保险经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗、康复、辅助器具配置机构需要补充的材料。对申请材料齐全的，县（市、区）社会保险经办机构应当在5个工作日之内出具初审合格结果告知书，并及时将申请材料和初审合格结果告知书向所在市（州）社会保险经办机构报送。
第十六条市（州）社会保险经办机构负责组织资质评估小组，对初审合格的医疗、康复、辅助器具配置机构进行资质评估，并在出具初审合格结果告知书之日起90日内作出资质评估结论。
资质评估小组成员原则上由社会保险经办机构有关人员（工伤保险、财务管理、信息技术、纪检、稽核等）及各地劳动能力鉴定机构有关人员（含随机抽取的专家库成员）组成。
第十七条资质评估内容有：医疗、康复、辅助器具配置机构资质情况，服务所在地区医疗机构布局情况，场地设施、执业范围、科室设置、人员配置、管理能力、信息化建设、服务承诺等。
第十八条资质评估小组根据全省统一的工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务的评分事项及标准（见附件4、5、6），逐项进行现场评审，并在申请表上提出意见。
第十九条资质评估结果分为合格和不合格。评估合格的，在市（州）人力资源社会保障部门官方网站上进行公示，接受社会监督；评估不合格的，应当告知其结果。
对资质评估结果不合格有异议的，可自收到评估结果之日起15日内向市（州）社会保险经办机构提出复核申请。市（州）社会保险经办机构自收到复核申请之日起90日内组织复核；复核后仍不合格的，经办机构在六个月内不再受理资质评估申请。
第二十条市（州）社会保险经办机构负责与资质评估合格的医疗、康复、辅助器具配置机构，按照省社会保险经办机构统一制定的协议范本签订服务协议，市（州）社会保险经办机构可根据真实的情况制定本地区的补充服务协议，并将协议机构名单及时报省级社会保险经办机构备案。省社会保险经办机构定期在人力资源社会保障厅官方网站公布协议机构名单。
第二十一条省社会保险经办机构统一制定协议机构服务标牌具体标准，市（州）社会保险经办机构按照标准制（授）牌。协议机构应当在显著位置悬挂协议机构服务标牌。服务协议终止后，市（州）社会保险经办机构应当在10个工作日内收回协议机构服务标牌。
第二十二条协议机构应当与社会保险经办机构建立沟通联络机制，可向社会保险经办机构提出完善工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务和费用结算等方面的意见建议，申请变更、中止或终止协议。
（一）严格遵守工伤保险法规政策及服务规范，全面履行服务协议，为工伤职工提供工伤医疗、康复、辅助器具配置服务；
（三）建立与工伤保险相关的管理制度，建立绿色通道，配备机构和专（兼）职人员从事工伤保险管理服务，做好工伤保险宣传和培训；
（四）建立信息系统，开展工伤医疗费联网结算工作，对入院时已完成工伤认定的工伤职工应当全部纳入联网结算，对入院时未完成工伤认定的工伤职工，在工伤认定完成后，通过联网方式补结算；
（五）要建立信息化资格认证，对长期住院或经常住院的工伤职工，结合生物特征识别等技术，对在院状态进行实名制管理；
（六）应当建立工伤职工自费项目（含特需服务）及超出工伤保险服务项目的知情确认制度。
第二十四条协议机构应当按伤病分离的原则治疗工伤和疾病。治疗工伤的费用按照工伤保险政策支付；治疗疾病的费用按照基本医疗保险政策支付。
协议机构应当严格执行服务协议，合理诊疗、合理收费，严格执行工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务项目等目录，优先配备使用工伤保险目录内项目，控制患者自费比例。
第二十六条工伤保险协议医疗（康复）机构应按有关法律法规优先使用集中采购中选的药品和耗材。
第二十七条工伤保险协议医疗（康复）机构因医疗条件所限需要转院治疗的，应当及时提出转诊转院意见，协助工伤职工办理转院手续。
因伤情稳定且经劳动能力鉴定机构确认需继续康复治疗的，工伤保险协议医疗机构可引导工伤职工转诊至工伤康复协议机构进行工伤康复。
第二十八条协议机构名称、所有制性质、经营类别、主管部门、法定代表人和医疗机构等级等信息发生明显的变化，应当在有关主管部门批准变更登记后30日内，向签约地的社会保险经办机构申请变更（见附件7）。
协议机构出现以下信息变更情形之一，且影响评估结果的，市（州）社会保险经办机构应当重新组织评估：
（三）协议有关服务范围、信息化建设变化导致已约定的部分工伤保险服务无法继续开展的；
第二十九条协议机构应当开展工伤保险政策宣传和培训，应在本单位显要位置设置工伤保险服务宣传栏和就医指引，公布社会保险经办机构指定的基金监督举报和经办服务咨询渠道及方式。
第三十条协议机构应当主动接受社会保险经办机构开展工伤费用审核、核查和考核等工作，并如实提供有关联的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
第三十一条协议机构应当遵守数据安全有关法律法规，采取一定的措施对协议履行过程中形成的数据、材料等保密，确保工伤职工的信息安全。
（二）未按要求在规定时间内向社会保险经办机构提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）和药品等资料的；
（三）未按要求向社会保险经办机构报告工伤职工在就医（康复）时发生医疗事故的；
（七）不按规定核验工伤职工身份导致他人冒名顶替就医的；不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含挂床住院、分解住院）、出院或转院的；
（八）无正当理由拒绝为工伤职工提供对应医疗（康复）服务的；不严格执行诊疗常规和技术操作规程，或不根据病情进行及时有效的治疗、用药、选择医用耗材的；
（九）将工伤保险支付范围外的药品、康复项目、诊疗项目、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用，套取工伤保险基金的；
（十）不按规定开药、出院带药，不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用的；
（十二）出具虚假诊断证明、病历资料、鉴定意见、转诊意见、结算单据、发票、证明等骗取工伤保险基金支出或者伙同他人骗取工伤保险待遇的；
（十四）通过诱导工伤职工自费、到院外购买药品、器械等方式增加工伤职工个人负担的；
（十五）在为工伤职工提供医疗服务过程中，出现严重差错或事故，或因违法受到卫生健康、市场监管、医保等部门行政处罚的；
（十六）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务，或将科室或房屋承包、出租给个人及其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；
（二十一）为证件身份不符或社会保险经办机构出具的《四川省工伤职工辅助器具配置（更换）通知书》有涂改或其他异常的工伤职工配置的；
（二十三）违反物价政策，所配置、更换的辅助器具价格高于国家或省级物价部门定价的；
（二十四）配置、更换不合格辅助器具造成工伤职工伤残事故，事故费用及后遗症所发生的医疗费用；
第三十三条社会保险经办机构应当掌握协议机构运行管理情况，获得工伤保险基金支付费用监督检查、考核评估等所需的信息数据资料。
第三十四条社会保险经办机构应当完善协议机构申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，为协议机构和工伤职工提供优质高效的经办服务。
第三十五条社会保险经办机构应当落实工伤保险支付政策，加强工伤保险基金管理，对协议机构开展工伤保险政策宣传，提供就医工伤职工参保状态、工伤认定结论、工伤保险目录范围等信息查询服务。
第三十六条社会保险经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对协议机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任。
第三十七条社会保险经办机构应当加强工伤保险基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查（见附件8）等方式及时审核工伤医疗、康复及辅助器具配置等费用。
第三十八条社会保险经办机构可自行组织工伤医疗专家、相关职能部门工作人员或委托第三方专业机构，按照全省统一的考核事项及标准对协议机构执行工伤保险政策和履行服务协议情况做监督检查和考核（见附件9、10）。定期监督检查和考核每年不少于一次，考核内容包括：工伤保险医疗服务管理组织及工作情况、医疗业务执行情况、收费标准执行情况、投诉及满意度等。定期考核结果分为合格和不合格。
第三十九条工伤保险服务协议每两年签订一次。定期考核结果合格的，由市（州）社会保险经办机构在协议期满前30天内，续签服务协议；定期考核结果不合格的，不再续签。
协议中止期间，协议机构不得收治新入院工伤职工，并应当履行告知义务。社会保险经办机构核实确认中止情形消失的，应当向协议机构发出通知书，服务协议继续履行。
第四十二条协议机构自愿中止、终止或不再续签协议的，应当提前30日向市（州）社会保险经办机构提出申请。
提出中止协议申请的，经市（州）社会保险经办机构同意，可以中止协议。协议机构中止时间超过180日仍未提出继续履行协议申请的，协议自动终止。
协议机构不按服务协议提供服务，造成工伤保险基金损失超过10万元的，社会保险经办机构按规定提请本级社会保险行政部门将其列入社会保险领域严重失信人名单，实施联合惩戒。
协议机构存在侵害工伤保险基金行为的，社会保险经办机构应当按规定追回已支付的基金。涉嫌欺诈骗保的，社会保险经办机构应当移交同级社会保险行政部门依法查处。涉嫌犯罪的，社会保险行政部门应当及时向公安机关移送案件。
第四十四条协议机构不得安排被列入医疗保险失信人名单的医师、技师等提供工伤保险医疗服务。
第四十五条社会保险行政部门对申请、受理、评估、协议签订、协议履行和解除等做监督，对社会保险经办机构的内部控制制度建设、费用审核和拨付等进行指导和监督。
社会保险行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对协议机构履行协议情况、工伤保险基金使用情况等做监督。
第四十六条社会保险行政部门和社会保险经办机构应当拓宽途径、创新方式，通过满意度调查（见附件11）、第三方评价、聘请社会监督员等方式对协议机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时有效地发现问题并处理。
第四十七条社会保险行政部门发现协议机构存在违反法律法规情形的，应当要求社会保险经办机构按照协议处理。
社会保险行政部门依法查处违反法律法规行为时，认为社会保险经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求社会保险经办机构补充材料。
第四十八条在与我省签订工伤保险区域合作协议的省（市、区）开展工伤治疗（康复）的，按工伤保险区域合作协议执行。
第四十九条社会保险经办机构和协议机构在协议签订、费用结算、履约期间发生的争议，可通过协商解决。不愿协商或者协商不能达成一致意见的，协议机构可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第五十条本办法执行过程中，与国家、省新出台的政策规定不相符的，从其规定。