多举措推动 商业医疗保险高水平质量的发展

  近日，金融监督管理总局发布了一批对政协第十四届全国委员会第三次会议、十四届全国人大三次会议相关提案建议的答复，其中多项内容聚焦商业医疗保险，释放出推动商业医疗保险高质量发展、提升服务效能的鲜明信号。

  对于贾海洋委员提出的关于优化商业医疗保险赔付机制、提升理赔服务效能的提案，金融监管总局表示，该局格外的重视保险理赔工作，多措并举，不断的提高保险理赔服务效能。

  一是加强与有关部门沟通，推进保险信息与医疗、医保信息系统相互连通，提升保险理赔服务效能。一方面，持续与国家医保局沟通协调，推动将“探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享”写入《“十四五”全民医疗保障规划》；另一方面，积极与国家卫生健康委沟通，“商业健康保险就医费用一站式结算”成为《全国医疗卫生机构信息互通共享三年攻坚行动方案（2023—2025年）》任务之一。

  二是指导中国保险行业协会制定行业统一的理赔服务规范，推动行业理赔水平提升。2024年11月，在充分征求行业意见基础上，中国保险行业协会发布《人身保险理赔服务规范》，对理赔服务、评价等流程提出了明确清晰的标准。

  在推进商业健康保险与医疗、医保、医药数据互联共通方面，金融监督管理总局在答复马永平代表、敖虎山委员时表示，该局格外的重视商业保险和医疗卫生机构信息互通工作，推进商业健康保险就医费用一站式结算，优化人民群众就医服务体验。

  在大连市、成都市，患者在定点医疗机构发生的医疗费用，符合商业健康保险赔付范围的由保险公司与医疗机构直接结算，个人仅需支付剩余自付部分，极大提高了理赔效率，增强了人民群众获得感。

  不过，金融监督管理总局在答复中也表示，当前，保险公司与医院直接结算总体水平仍然不高，涉及保险产品范围有限。接下来，将推动基本医保数据在依法合规的前提下向商业健康保险进一步开放共享，支持保险公司提升健康风险的定价和管理能力，开发覆盖特定群体和重点领域的保险产品，提升产品开发的精准性、科学性和适配性。

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